Ces dernières années, le nombre de faux certificats médicaux et de faux arrêts maladie a explosé. Les techniques des employeurs pour débusquer les fraudeurs se sont également multipliées. Mais que risques-tu vraiment en fraudant l’assurance maladie et ton entreprise ? On revient sur les conséquences que tu peux avoir !
Depuis plusieurs mois, de nombreuses histoires circulent autour d’arrêts maladie ou certificats médicaux disponibles sur Snapchat. Pour autant, faire un faux ou acheter une fausse attestation selon laquelle tu serais en arrêt est une mauvaise idée. En effet, les employeurs ont désormais de nombreux outils qui leur permettent de débusquer les fraudeurs. Et autant te dire que tu risques gros si tu te fais attraper !
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Arrêt maladie : quelle est la législation en vigueur ?
Bien sûr, si tu as un problème médical qui nécessite de t’arrêter, alors il ne faut pas hésiter à consulter ton médecin généraliste ou un spécialiste qui se chargera de réaliser un arrêt maladie. Cependant, ces derniers peuvent être hésitants, puisque les contrôles sur les médecins trop généreux en matière de certificat médical ont augmenté ces dernières années. Toutefois, s’il estime que ta maladie nécessite un arrêt, alors il n’hésitera pas à t’en fournir un.
Concernant l’arrêt maladie, deux situations se posent :
- Soit tu possèdes les volets 1, 2 et 3, et tu as donc 48 heures pour envoyer les volets 1 et 2 à la caisse primaire d’assurance maladie qui se charge d’envoyer le volet 2 à son service administratif. Tu auras également 48 heures pour envoyer le volet 3, qui ne comprend pas le motif de ton arrêt, à ton employeur. Le mieux est d’avoir une trace et d’opter pour le courrier recommandé.
- Soit tu possèdes uniquement le volet 3 qui ne comprend aucune information médicale à ton employeur, puisque ton médecin aura déjà transmis les volets 1 et 2 à la caisse primaire d’assurance maladie. Il s’agit des cas les plus fréquents.
Élément très important, sur les volets 1 et 2 de ton arrêt maladie, il est indiqué si tu as des horaires de sortie ou non. Ces horaires de sortie seront déterminants en cas de contrôle demandé par ton employeur. Trois cas de figurent peuvent se présenter : aucune autorisation de sortie, une obligation de présence à domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h ou l’autorisation de sortie.
Tu perçois toujours ton salaire pendant ton arrêt maladie. Cependant, tu peux avoir des jours de carence, c’est-à-dire d’un à trois jours durant lesquels tu ne toucheras pas ton salaire intégralement. Toutefois, ton employeur peut te verser intégralement ton salaire en cas de subrogation – pour le savoir, il faut te renseigner auprès de ton entreprise – ou une partie seulement de ta rémunération qui sera compensée par des indemnités journalières versées par la CPAM.
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Les techniques pour identifier les fraudeurs à l’assurance maladie
Dans certains cas, l’assurance maladie peut décider d’elle-même d’effectuer des contrôles afin de vérifier si tu es bien dans un état qui ne te permet pas de travailler. Dans le cas des faux arrêts maladie qui ont pullulé sur Snapchat, la CPAM peut donc prendre la décision, si elle constate que de nombreux certificats émanent du même médecin, d’envoyer un soignant à ton domicile. En cas d’interdiction de sortie ou d’obligation de présence, tu te dois d’être présent en cas de contrôle. Tu ne seras pas prévenu(e) à l’avance.
Sur son site internet, la caisse primaire d’assurance maladie indique que, dans certains cas, tes indemnités journalières peuvent être réduites ou supprimées. Voici les cas indiqués par la CPAM :
- « vous refusez le contrôle ou si vous ne vous rendez pas à la convocation ;
- votre arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifié au moment du contrôle ;
- vous exercez une activité non autorisée par votre médecin ;
- vous ne respectez pas les heures de sortie autorisée ou vous quittez votre département de résidence sans l’accord préalable de votre CPAM.»
Toutefois, l’assurance maladie n’est pas le seul organisme habilité à demander un contrôle et ton employeur peut également mandater un médecin pour réaliser une contre-visite surprise. Il existe quelques règles. Ton patron doit demander à un service spécialisé dans les contrôles ou à un médecin indépendant. Si tu bénéficies d’un arrêt avec sortie libre, tu dois indiquer à ton employeur quand tu es disponible pour une visite. Les frais liés à la visite de contrôle sont à la charge de ton entreprise.
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Quels sont les risques en cas de fraude ?
Si jamais tu es surpris(e) par ton employeur ou par la CPAM en train de frauder ou si tu as transmis un faux certificat médical, tu risques de sanctions tant d’un point de vue professionnel que d’un point de vue légal.
Pour rappel, le site service-public.fr évoque les cas pour lesquels une sanction peut tomber :
- « Absence de déclaration d’un changement de situation (fin de la situation d’ayant droit par exemple), sauf en cas de bonne foi.
- Fausse déclaration sur un formulaire de demande de droit et prestation.
- Ne pas dire la vérité lors de la déclaration de situation et de ressources pour le versement de prestation.
- Refus de délivrer une information, manquements aux convocations, réponse incomplète ou abusivement tardive aux demandes de l’organisme.
- Obtention frauduleuse d’un numéro de sécurité sociale. »
Fraude à l’assurance maladie : les sanctions professionnelles
Comme évoqué, tu risques des sanctions professionnelles si jamais ton employeur se rend compte que tu as fourni un faux certificat médical. Parmi les sanctions possibles, il y a la sanction disciplinaire, bien sûr, ou le licenciement pour faute grave. En effet, fournir un faux arrêt maladie constitue un délit puni par la loi. Tu n’auras donc pas droit à un préavis ou à une quelconque indemnité de licenciement. Par ailleurs, ton employeur peut même porter plainte pour espérer récupérer un dommage ou te réclamer le remboursement d’indemnités que tu aurais pu toucher de la part de ton entreprise.
Les sanctions légales
Tu l’as compris, la fraude à l’assurance maladie est une faute prévue à l’Article 441-10 du Code pénal, en cas de production ou de détention de faux. Avant d’aller jusqu’en justice, tu peux toutefois être amputé de tes indemnités journalières, voire devoir les rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie.
Si jamais ton employeur ou une personne morale porte plainte contre toi, tu risques une forte amende, pouvant aller jusqu’à 45 000 euros, ainsi qu’une condamnation pouvant atteindre les 3 ans de prison. Tu pourras, dans des cas extrêmes, être privé de l’exercice de tes droits civiques, civils et de famille, et privé de la gestion d’une entreprise. Il est donc important de bien réfléchir avant d’acheter un faux certificat médical sur internet !
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